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    雷杜新闻 -> 【案例分享】临床凝血功能紊乱的可能情况

    【案例分享】临床凝血功能紊乱的可能情况

    2019-07-05

     

    前言

        我们都知道,凝血功能是一个十分复杂的系统性功能,将“牵一发而动全身”这句话用在凝血功能紊乱性的临床疾病上可以说是十分贴切的。通过对凝血功能紊乱的病例进行分析,很多时候会发现病灶可能只起于一点,但是病程中症状却遍及全身,因此这种以面寻点,以点求面的病例分析思路已经慢慢成为了我们对凝血功能紊乱性疾病的一种基本诊断思路。同时,凝血瀑布学说也十分深刻地揭示了凝血功能的综合系统性与各环节之间的相关性。那么如何快速的诊断出病人的病因并及时进行必要的临床手段介入,这也一直是临床上经久不衰的话题之一。就着这个话题,我在今年五月中旬遇到了这么一例十分特殊的病例,通过对这例病人的分析也着实令我产生了不少思考,今天就把这个病例和大家分享出来,希望能够和大家一同学习。

        在得到病人同意以后,我们取得了病人的病例报告,当时病人已经转院进入当地比较有名的三甲医院进行检查,该医院的病例报告信息中我择重而说:

    案例经过

        病人女,51岁,主诉为严重血尿,严重牙龈出血,查体基本正常,就医过程为:最早主诉腰椎间盘突出,后出现血尿,进行性加重,当地医院给予中药治疗(医院怀疑结石性出血,因此该副中药针对结石,主要机制是利尿排石,主要成分为海金沙,金钱草等),后无好转,转而进入当地上级二甲医院进行检查,尿液检测程血尿无血块,经影像学检查发现该患者左肾盂以及输尿管扩张,密度增高,做肾周筋膜增厚,膀胱内血凝块,怀疑该患者有膀胱占位性病变,在该二甲医院中检查凝血功能结果为PT  85.9s延长,INR  7.34做值高,APTT  116.2s延长,TT以及FIB均正常,2天后建议转上级三甲医院治疗,急诊科以“血尿原因待查”收治,病人查体正常,检查血凝结果为:INR 6.85 增高,PT 75.1延长,APTT 94.1 延长,凝血酶原活动度10.2%,血常规:白细胞6.76 10^9/L ,红细胞1.96 10^12/L ,血红蛋白 61g/L,血小板144 10^9/L ,血尿如上诉,影像学检查如上,但是要求进一步检查除外肿瘤,并且得出病患有子宫肌瘤。既往病史:患者平素体检,否认“冠心病,糖尿病,高血压等”慢性病史,否认“结核,伤寒,肝炎等”传染病史,且无药物以及食物过敏史。

     

        首先,凝血报告由雷杜RAC-1830检测得出,使用试剂为原厂试剂,本人为了进一步确认报告的准确性,我特别调出了当天的机器状态记录,查看了机器报警信息,以及这例病人检测结果的做值曲线与质控情况,结果都是符合要求的,没有异常。最后让老师进一步检查了标本,标本没有凝固,脂血等异常。因此,我们可以基本确定,报告的质量是可靠的。

    那么,通过以上信息,我们可以得到以下结论:

    疑似原因剖析

    1.  病人进行性血尿加重,后并发严重牙龈出血,通过凝血功能报告可以看出该病人凝血功能紊乱较为严重。

    2.  通过病人的病程信息来看,应该充分考虑用药因素导致的出血,因此特别询问了病人的用药,其中针对腰椎间盘突出服用了腰痹通胶囊,腰痛宁胶囊,罗通定片,扎冲十三味丸这几种中成药,后口服治疗血尿中药成分不可查。这里针对几种腰椎间盘突出的用药,确实引起了我的重视,因为腰痹通和扎冲十三味丸这两种药是以活血化瘀为主的中成药,尤其是腰痹通内含有三七这种十分有效的活血药,服用过量是会引起病患出血的,在中医用药方面以三七,丹参,水蛭为例的过量中毒出血病例并不少见。另一方面,因为一些原因,针对血尿治疗的那副中药无法得知其成分,但是正如前文中所说,该副中药是针对结石的,通过一些文献的查阅,基本可以得知该种中药复合汤剂的主要成分是海金沙,金钱草等成分,并没有会特别导致凝血功能紊乱的成分。因此,对于这里的用药我是持一部分保留意见的,原因在于一方面出现了三七等活血成分,但是另一方面,三七等活血成分引起中毒需要有病人本身吸收,以及病人用量方面的多种综合因素导致的。

    3.  从实验室检查分析结果来看,首先PTAPTT均出现了延长,因此该病人考虑凝血功能紊乱应该考虑内源性与外源性均异常,或者说存在内源性凝血因子以及外源性凝血因子的缺失或者是功能障碍,而此处的血常规中血红蛋白以及血小板异常应该考虑是失血导致的。

    4.  考虑血友病。根据资料和文献,血友病有很多病例是既往无出血史的病人因为某些原因导致后期检查出现血友病的,那么罗列出血友病分型:

    血友病A:出血为本病主要的表现。终身有轻微损伤或手术后长时间出血的倾向。出血程度及发病的早晚与患者血浆中FⅧ活性水平有关。根据出血轻重与血浆中凝血因子活性的水平,将本病分为4型:

    1)重型 血浆中FⅧ活性<1%,常在2岁以前就出血,在婴儿开始学爬、学走后出现出血症状,甚至结扎脐带时出血不止。患者出血部位多且严重,常有皮下、肌肉及关节等部位的反复出血,关节内血肿畸形多见。此外,还可见肾脏出血导致血尿、胃肠道出血、腹腔内出血,肺、胸腔、颅内出血少见。

    2)中间型 FⅧ活性为1%5%,起病在童年时期以后,以皮下及肌肉出血居多,亦有关节出血,但反复次数较少,严重程度也轻于重型。

    3)轻型 FⅧ活性为5%25%,出血多在青年期,由于运动、拔牙或外科手术后出血不止而被发现,出血轻微,可以正常生活,参加运动,偶尔发生关节血肿。

    4)亚临床型 只有大手术后才发生出血,实验室检查可以证实为本病,FⅧ活性为25%40%

      一般而言,凡出血症状出现越早,病情越重,随年龄的增长,出血症状可逐渐减轻,有时可出现无出血症状的缓解期。出血可在创伤后数小时或数天后发生,也可在创伤或手术后即渗血不止。

    同时可因为出血导致各种并发症。

    血友病B血友病B也可出现类似于血友病A的典型症状。不同点在于:血友病B重型患者(F活性小于2%)较血友病A少,而轻型较多,因此临床表现较血友病A为轻;女性传递者也可出血;发生抗F抗体者较少,仅占1%

    血友病C因子Ⅺ(F)缺乏症症状轻,有时仅在手术、拔牙或损伤后出血;其传递者一般无临床症状,但拔牙后,较正常人容易出血;F缺乏症常合并其他先天性凝血因子异常,如合并FV缺乏症。

    结合血友病发病机制,以及通过病人的整体情况以及凝血功能检测结果来看,并不能完全排除血友病的可能。

     

    5.  凝血功能其他因素的考虑。在这里我首先想到的就是维生素K因为维生素K和凝血酶合成具有重要关联,维生素K缺乏会引起皮下出血,牙龈,脑,胃,腹腔,泌尿道等多脏器或系统出血,而在成人维生素K缺乏症中,以牙龈出血,尿血,胃出血等为主,而新生儿以吐血、肠子、脐带及包皮部位出血等为主。

    另外临床上严重感染或长期感染的病患,使用了较多剂量的抗生素,尤其是较多文献里提到的头孢类头孢孟多的使用,事实上会导致上消化道肠道(回肠)严重的菌群失衡。众所周知体内维生素K的含量和人类肠道菌群密切相关,肠道菌群失调引起的维生素K缺失,也是临床上尤其是新生儿出血的重要原因之一。

    另一方面,外源性维生素K在小肠吸收时无论维生素K1(食物来源)还是维生素K2(主要由菌群合成)的吸收与其他脂溶性维生素一样,需要胆汁、胰液,并与乳糜微粒相结合,并由淋巴系统运输。在较多国内外文献中也已经指出,维生素K导致的凝血功能紊乱很多时候是和病患的体脂含量是相关的。

    病人确诊

        结合以上五点结论,我对病人进行了进一步的询问,最终建议病人换诊到该三甲医院的血液科做进一步诊断(建议检查凝血因子,凝血因子抗体,DCP检测等),最终实验室结果是该病人血浆中出现-γ-羧基-凝血酶原(DCP),而DCP也就是通常所说的PIVKA(维生素K缺乏或拮抗所诱导的蛋白质),实际上就是可以肯定的说该病人是出现了维生素K缺乏症或者说维生素K拮抗剂导致的维生素K拮抗,并且这个结论是完全符合前面的检测结果与临床症状的,尤其是APTTPT均延长,以及严重牙龈出血,进行性加重血尿等临床症状,病人最后通过临床手段介入,补充维生素K,最终出血症状得到了完全恢复。维生素K缺乏的原因如果再来分析一下这例病例所给出的以上信息,其实是很难找到维生素K缺乏的根本原因的,大致可以猜测的情况是:1.  病人体脂过低(是否有佛教信仰等原因)导致的维生素K代谢不良。2.  该病人饮用或服用的中药中是否加入了类似富含香豆素类的重要,如秦皮,前胡,肿节风,补骨脂等维生素K抑制剂导致的出血。(维生素K拮抗剂具有和维生素K相似的结构,却无维生素K的功能)除了以上原因,引起维生素K异常以及维生素K相关性出血的原因还有以下情况:1.  长期进食过少或不能进食。2.  胆道疾病,如阻塞性黄疸、胆道术后引流或瘘管形成等,因胆盐缺乏导致维生素K吸收不良。3.  肠瘘、广泛小肠切除、慢性腹泻等所致的吸收不良综合征;4.  长期使用(口服)抗生素,导致肠道菌群失调,内源性合成减少。5.  重症肝炎、失代偿性肝硬化及晚期肝癌等,由于肝功能受损,加之维生素K的摄取、吸收、代谢及利用障碍,肝不能合成正常量的维生素K依赖性凝血因子6.  出生后27天的新生儿,可因体内维生素K贮存消耗、摄人不足及内生障碍等,致维生素K缺乏而引起出血。应用VKA患者的药理学与门诊管理指南美国胸科医师学会(ACCP)对于应用VKA患者的药理学与门诊管理指南  

    临床情况

    治疗

    华法林INR5

    维持剂量

    华法林INR 5-9

    维持剂量

    口服维生素K 1-2.5 mg

    华法林INR9,无出血

    维持剂量

    口服维生素K 2.5-5 mg

    华法林和出血

    维持剂量

    静脉滴注维生素 K 10mg

    凝血因子替代(FFPPCCrFa

    普通肝素治疗水平之上的PTT

    中断肝素静脉滴注2-4h;恢复肝素静脉滴注时减少剂量

    普通肝素治疗水平之上的PTT和出血

    中断肝素静脉滴注2-4h;恢复肝素静脉滴注时减少剂量;鱼精蛋白

    低分子量肝素和出血

    维持剂量鱼精蛋白(部分有效;PCCrFa

    肝素戊糖

    维持剂量

    PCCrFa

    直接凝血酶抑制剂

    维持剂量

    PCCrFa(无有效证据)

    口服Xa抑制剂

    维持剂量

    PCCrFa

    INR=国际标准化比值。PTT=部分凝血活酶时间。FFP=新鲜冰冻血浆。PCC=凝血酶原复合物浓缩物。rFa=重组凝血因子Ⅶa

     

     案例总结

        对于出血这种症状,很多情况下还是建议临床诊断应该要综合考虑会导致病人出血的多种原因,并且结合实验室检查结果综合分析,比如血尿,并不能简单就认为是结石性疾病,本着对病人负责,对临床负责的态度,应该针对出血这种状况做到较为全面的检查,而当病人出现凝血功能紊乱的实验室检查结果以后,更加需要综合考虑导致凝血功能紊乱的所有原因,比如说用药,而用药方面涉及中医,西医用药,用药后药物正常机理或病理导致的各种凝血功能障碍.另一方面,凝血功能是一个极其完整的系统,就如文初所说的,凝血功能的基础理论之一——凝血瀑布学说所告诉我们的那样,凝血功能的临床诊断需要用全面综合的思维去考虑,既要从全面的角度看待凝血功能紊乱,同时也要从点的角度去衡量面,如PTAPTT检测体现的是外源性凝血和内源性凝血的过程,而其中涉及的各外源性凝血因子与各内源性凝血因子则是相应凝血过程的每一个细节,每一个细节出现紊乱,都会导致整个凝血功能的紊乱,同时也要结合病人的用药,病人的其他病因综合分析,避免误诊漏诊。